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典型案例

 

哪种植物状态的预后较好?

 

    作者:倪莹莹 赖喜新 章良翔    时间:2014-11-26   出处:神经康复科   编辑:谢莉   点击次数:14067

 

治疗前

治疗后

  【图片资料】患儿陈**,男性,8岁5月,因“自主睁眼伴意识障碍,极度消瘦6-月”入院。2011年11月23日车祸致昏迷,当地医院头部CT示:双侧额叶脑挫裂伤,脑肿胀,右大脑脚、脑桥挫裂伤,蛛网膜下腔出血。现可自动睁眼,有睡眠觉醒周期,偶能执行指令。
    入院时面临的问题:
    1、患儿极度消瘦,是否能保命?预后如何?
    2、如果能保命,是否可苏醒?
    3、现阶段是保守治疗股息治疗还是积极主动治疗?

     随着近年来医学技术的发展,心肺复苏的应用,挽救了许多濒临死亡的生命,同时也造成了为数不少的患者处于植物状态。长期以来,由于缺乏肯定有效的治疗方法,患者的预后差,死亡率高,给家庭和社会造成极大的负担。
    对于PVS的预后及预后评估,影响的因素很多,包括基础病因、患者的年龄、昏迷后出现睁眼的时间、PVS迁延时间、护理的质量、电生理检查、影像学检查的异常、某些激素分泌的异常、.是否存在视物追踪、脑干反射、.是否伴有中枢性高热、脑积水、.癫痫等。
    对于植物状态患者预后的判断涉及生命的预期、临床的管理、伦理的抉择,对于其生命的尊重和治疗价值意见的分歧已经持续很长的时间。
   1、治疗是否有意义?
   2、治疗的抉择:应该维持生命的姑息治疗? 还是积极主动?


一、 各种病因所致所致的PVS的预后

    1、急性外伤性和非外伤性损伤
    (1)成人外伤性损伤
    美国PVS研究组报道的434例严重头部外伤后1个月的PVS患者,其中33%在外伤后3个月恢复了意识,67%死亡或仍处于PVS,42%患者6个月时恢复意识,52%患者在12个月时恢复意识。仅7例在12个月后恢复意识,有1例在伤后30个月才恢复意识,但仍有严重残疾。年龄是影响预后的一个重要因素,40岁以上外伤性患者好转机会比40岁以下者要少,很少不伴有严重伤残的。特别是在3个月以后,呼吸功能障碍、运动反应早期丧失、迟发性癫痫或脑积水者认知功能恢复较差。
    (2)成人非外伤性损伤
     非外伤性损伤昏迷的成人预后较外伤性者差,85%以上的患者在病后1个月内死亡,或仍处于PVS。文献报道,169例非外伤性损伤后1个月的PVS患者中仅11%在3个月时恢复了意识,89%仍处PVS或死亡;病后6个月仅2例恢复了意识;病后1年15%恢复意识,32%仍处于PVS,59%死亡。恢复意识的15%中功能的恢复极差,只有1例恢复良好。
    (3)儿童外伤性损伤
    外伤性脑损伤的儿童意识恢复的预后比成人要好,严重头部外伤后1个月106例PVS中24%3个月内恢复意识,51%在6个月内恢复意识,1年时62%的儿童恢复意识,29%仍处于PVS,9%死亡,12个月以后无1例儿童恢复意识。
    (4)儿童非外伤性损伤
    有报告45例患者在3个月时11%恢复了意识,1年仅13%恢复意识,多数患者(65%)仍处于PVS,22%死亡。有些儿童在缺氧、缺血性脑病后处于PVS,1年后仍可能有明显的意识恢复,但是时只有一些微笑反应。曾有产伤或围产期窒息的幼年婴儿发生PVS后情况与较大儿童不完全一样。非外伤性损伤儿童的功能恢复略优于成人,恢复意识的13%患儿中,有6%功能恢复良好,7%严重伤残。
    2、变性代谢性疾病
    变性代谢性疾病所致的PVS患者不可能恢复,有些患者可能由于全身性疾病造成神经系统功能暂时性或可逆性地进入PVS。因此,在判断患者PVS为不可逆以前必须考虑到此种可能性。
    3、发育畸形
    由于脑的畸形所造成的婴儿、儿童PVS时不可能恢复的,而且此类患者都有严重的残疾。无脑畸形时唯一的在生产时就能判断的畸形,其意识时不可能恢复的。无脑而没有大脑皮质,因此不可能有意识。有些在出生时的畸形可以导致PVS,如果在产后3个月时仍然是PVS则预后极差。
    PVS的诊断主要根据临床表现,而其他的辅助检查如神经电生理检查、影像学检查等在协助诊断、评估疗效及预后判断有一定的作用。脑电图(EEG)可以监测脑功能的变化,而诱发电位(BAEP)检查可以了解脑干的功能情况;体感BAEP在评估PVS的疗效有一定的作用,可作为评价疗效的一个指标。

    4、不同综合康复介入时间的国内有研究报道

  5、各影响因素的作用影响PVS的预后
    植物状态患者的预后与损伤类型无关(P>0.05),而与患者的发病年龄(P<O.05)、入院时PVS评分(P<O.05)以及综合康复治疗介入早晚(P<0.05)有关。因此,植物状态患者的预后与损伤类型无关,而与患者的发病年龄、入院时PVS评分以及综合康复治疗介入的早晚有关,其中起主要影响因素的是发病年龄(OR值最高)。

二、哪种植物状态的预后较好?
    1、成人外伤性损伤较非外伤性损伤预后好
    2、儿童外伤性损伤较非外伤性损伤预后好
    3、外伤性损伤儿童的预后比成人好
    4、病程越短预后越好
    5、综合康复介入时间越早预后越好
    6、年龄越小预后越好
    7、PVS得分越高预后越好
    8、患者睁眼时间越短,预后越好

三、总结
    综合康复治疗的介入越早,患者得到有效积极的治疗越早,预后也相对越好。而在影响预后的因素中,年龄和人院时PVS得分均为不可调控的因素。仅有综合康复治疗介入的时间为可调控的因素。因此,尽早开始各项康复治疗,对改善患者的预后具有极大帮助。

 

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